lunes, 1 de agosto de 2011

EXAMEN DEL TORAX


                           EXAMEN DEL TÓRAX

      El tórax se examina con el paciente sentado. Si resulta imposible puede examinarse el tórax anterior mientras el paciente esta en posición decúbito supino, luego se le gira de un lado y luego del otro para permitir el examen de la pared torácica posterior.
 
  Inspección

    El examinador de observar ante todo la silueta general. Las grandes deformidades de la pared torácica suelen ser manifiestas, pero se necesita un examen muy cuidadoso para no pasar inadvertidas lesiones sintomáticas.


Observación de los movimientos respiratorios

Respiración normal: En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma.
Puede ser a predominio costo-abdominal (que es lo más frecuente en hombres), costal (como Ocurre en mujeres o pacientes con distensión abdominal) o abdominal (cuando el paciente Inmoviliza el tórax por dolor)
Un signo característico de esfuerzo inspiratorio está dado por el aumento exagerado de la presión negativa inspiratoria, determinando la exageración de la depresión de las partes blandas los huecos o espacios entre los huesos de la caja torácica. Dicho signo se denomina “tiraje” y puede aparecer localizado en el hueco supraclavicular, supraesternal o en los espacios intercostales. La frecuencia respiratoria varía entre 16 y 20 Respiraciones por minuto.

Respiración rápida y superficial: se observa en diversos procesos especialmente en las infecciones.

Respiración profunda suave y manifiesta: se observa en estado de ansiedad sobre todo en el curso del examen medico

Respiración de Küssmaul: La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal.

Respiración de Biot: Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

Respiración de CHEYNE- STOKES: La fase respiratoria suele iniciarse lentamente, para aumentar de manera gradual, y luego volver a la fase apneica.  Se observa en la insuficiencia cardiaca crónica, y en Algunas lesiones del sistema nervioso central.

                     
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    Palpación


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       La palpación del tórax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido del tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita alguna maniobra.
Referiremos los principales hallazgos en este sentido.
- Enfisema subcutáneo: la crepitación del tejido celular subcutáneo ocurre por la presencia de gas en su interior. La fuente más frecuente de gas en dicho sitio es el aparato respiratorio, cuando existe un punto de rotura que permite la salida del aire a presión que diseca el tejido celular extendiéndose en un área proporcional al volumen de aire que se introduce en él. El punto anatómico de la rotura puede estar a cualquier nivel de la vía aérea. Así, las roturas laríngeas o traqueales traumáticas, las
Fístulas bronquiales tuberculosas, la rotura de una bulla, o las heridas penetrantes en el tórax (incluidas las maniobras quirúrgicas) permiten el escape de aire que se dirige hacia las porciones superiores del tórax y pueden extenderse hacia el cuello y la cara provocando marcadas deformidades (o raramente compresión de estructuras) si la
brecha continúa abierta. El operador debe palpar toda el área y delimitarla con tinta, a fin de precisar su crecimiento o disminución.

    Otra causa de enfisema subcutáneo es la presencia de gérmenes productores de gas, determinando infecciones de piel y partes blandas de extrema gravedad.
La palpación de colecciones líquidas se caracteriza por la fluctuación digital. Puede ser causada por hematomas o abscesos por fuera de la parrilla costal, o bien por la horadación de la pared intercostal por un empiema pleural.

Percusión


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   La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal dígito-digital, excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual.
  Los sonidos obtenidos se caracterizan como:
- Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral.
- Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez.
- Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.

Causas de matidez:
Atelectasia – Condensación – Derrame pleural

Causas de hipersonoridad o timpanismo:
Neumotórax – Neumotórax a tensión – Enfisema – Relajación del parénquima pulmonar por compresión.



Auscultación

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     Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el paso del aire y por la voz.
El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia el parénquima pulmonar, y se percibe mejor en inspiración profunda a través de la boca. Su hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmón recibe ventilación en la región correspondiente. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilación adecuada en dicha zona pulmonar.


Ruidos respiratorios

Durante la auscultación, los ruidos respiratorios varían según la proximidad de los grandes bronquios.

a) Son más intensos y rudos cerca de grandes bronquios y en la parte anterior.

b) Son más suaves y muy finos (vesiculares) en la periferia sobre los alvéolos.

La duración de los ruidos respiratorios varía con la inspiración y la aspiración.

Normalmente los ruidos pueden disminuir en individuos obesos.

Las enfermedades alterarán los ruidos respiratorios bronquiales, broncovesiculares y vesiculares normales. (Es necesario observar y localizar los ruidos respiratorios anormales o ruidos adventicios.)

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